Sig.
Sig.ra
Dott.
Dott.ssa
D.A.I.
Maschile
Femminile
CAP/Post Code
Edizione/Edition 9
Cognome/Last name*
Nome/First name*
Nato a* (comune o stato estero)/Birthplace (city or foreign country)*
il/Birthdate*
Indirizzo/Address(If foreign country also indicate the city)
Residente in (comune o stato estero)/Place of residence(city or foreign country)
Fax/Fax Number
E-mail*
Recapito Telefonico/Phone Number*
Note/Notes
Informativa e consenso al trattamento dei dati personali:
Si informa che - ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003 - I dati personali di cui alla seguente scheda verranno raccolti dagli Ente Formatori nella propria
banca dati solo ed esclusivamente per le finalita' di gestione dei corsi di formazione per l'utilizzo dei defribillatori automatici esterni e realizzazione delle necessarie
attivita' correlate e conseguenti. L'interessato ha facolta' di richiedere in ogni momento la rettifica o cancellazione dei propri dati rivolgendosi al Responsabile
nominato dall'Ente Formatore.
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Dichiaro di essere stato informato e di acconsentire al trattamento dei miei dati personali come da informativa da cui sopra
Prov.
Sesso/Gender*
Titolo/Job title
*
*
Campi Obbligatori/ Indicates a required field
Si richiede fattura/Do you require an invoice?
Intestazione/Heading*
Indirizzo/Address*
Citta/City*
Partita IVA/VAT number*
Prov*
CAP/Post Code*
CORSO DI FORMAZIONE BLSD/PBLSD PER L'UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI ESTERNI
Cod. Fisc*
Dati Anagrafici/Personal Information
Dati per Fattura/Invoice head
Intestazione fattura
L'intestatario della fattura č diverso dal partecipante?/Isn't the invoice made out to participant?
P.IVA/VAT number
Codice Fiscale/Tax code
Attestato
INVIO ALL'ENTE
RITIRO IN UPIPA
Acconsento/ I agree
Professione/Profession
ENTE
PARTECIPANTE
no
si/yes
no
si/yes
Titolo/Title:
Iscrizione On-Line dei Partecipanti al Corso
Online registration of participants of the course
Privacy statement and personal details processing:
We inform - Pursuant to the Personal Data Protection Code Legislative Decree n. 196/2003.- that the personal details referred to the following form, will be collected from Office of Training in its database exclusively for the purposes of management of AED training courses and implementation of the necessary activity. The person concerned may require at any time the update or the delete of his personal details contacting manager appointed by the Office of Training
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I declare that I have been informed and I agree to personal details handling as information from the above
Ente presso cui si svolge attivitā lavorativa/Company
Codice Cliente*